Aanmelden

Aanmelden 2018-08-07T19:37:01+00:00

Vul het formulier in en meld je aan

Heeft de huisarts een verwijskaart verstrekt?
JaNee

Geef in eigen woorden weer wat de belangrijkste problemen en/of klachten zijn

Hoe lang bestaan de klachten?

Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van de behandeling?

Bestaat er een idee over de oorzaak van de klachten/problemen, zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest die, voor zover bekend, aanleiding geweest zijn voor de problemen?

Heeft eerder behandeling voor psychische klachten plaatsgevonden (GGZ instelling, Bureau Jeugdzorg, Maatschappelijk Werk, eerstelijnspsycholoog of elders)? Zo ja, wanneer, hoe lang en door welke hulpverleners/instanties?

Ik geef toestemming voor informatie-uitwisseling met mij huisarts of verwijzer: JaNee

Ik heb de algemene en betalingsvoorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord Ja

Ik heb de Privacy verklaring van Commit Psychologie gelezen en ga hiermee akkoord. Ja